深化医改 力破“世界性难题”

　　北京宣武医院神经外科主任凌锋委员

　　福建省立医院副院长翁国星代表

　　湖北武汉协和医院院长王国斌代表

　　公众点题

　　盼大医院看病便宜些

　　我来成都务工很多年了。平时经常会陪农村老家来的亲戚到成都各大医院看病，常听他们聊起看病就医的事。他们说，现在全村人都有新农合，个人每年只要交几十块钱，看小病就不犯愁了，在县里看病报销很多，这是村里人最满意的事。

　　但是赶上大病，老家人就得到成都等大城市看。我经常陪着他们去排队、挂号，进城看病就是想找专家听个说法，但专家号一般是挂不上的。看病也比较贵，老家人往往要向村里人借了钱，才敢去看病。期盼大医院看病能便宜一些，药价低一些，让农民们不至于“救护车一响，一头猪白养”。

　　——四川省成都市农民工 杨 露

　　今年政府工作报告提出，要在100个地级以上城市进行公立医院改革试点，破除以药补医，降低虚高药价，合理调整医疗服务价格，通过医保支付等方式平衡费用，努力减轻群众负担。

　　医改是一道世界性难题，公立医院改革又是难中之难。我们如何通过医疗、医药、医保“三医”联动，蹚过医改“深水区”，破解世界性难题？ 这引起不少代表委员热议。

　　以药补医助推“看病贵”

　　卫生总费用增速超过居民收入增速

　　“看病贵指的是过度医疗，药品、检查费用虚高，医保不能够有效保障。”北京宣武医院神经外科主任凌锋委员说，减轻群众负担，医改就必须破除以药补医，让医疗回归服务的本质，彻底杜绝过度医疗。

　　以药补医现象是如何产生的？福建省立医院副院长翁国星代表说，改革开放初期，国家财力有限，对医疗事业投入不足，为了弥补医院的成本，政府允许医院有15%的药品加价。之后，医院卖药加成收入逐年增加，目前普遍占总收入的50%以上。“以药补医危害很大，造成医生多开药、开贵药，群众看病贵，医疗体系畸形发展。”

　　湖北武汉协和医院院长王国斌代表说，这几年政府对医疗的投入以每年18%左右的速度在增长，但药价上升速度更快，尤其是进口药、化疗药。此外，现代医学技术的应用和更新拉高了看病费用，比如说胆囊切除手术，以前手术开一个大口子，要花近2个小时。设备更新后，只需要打几个小洞就可以了，风险降低，时间缩短，但设备购置、维护和医生的培训成本大大增加，导致病人支付的药费水涨船高。

　　“这些因素让医药费绝对数迅速增加，即使报销额度提升，老百姓自费的部分也没有明显减少，所以大部分人觉得没有从政府的投入中得到实惠。”王国斌说。

　　以药补医助推“看病贵”。我国卫生和计划生育事业发展统计公报显示，2013年全国卫生总费用达3万亿元以上，三四年时间飙升了1万亿元，增速超过居民收入增速。

　　简单取消药品加成不能解决问题

　　改变定价体系和医保付费方式，提升医疗服务价格

　　近年来，政府选择100个城市进行试点，推进破除以药补医改革，把药品加成费用减下来，把医生的劳务费用提上去，并以此为杠杆，试图撬动医药利益链，减轻老百姓看病负担。王国斌认为：“这个改革理念看上去很简单，但在现实中是一个复杂的系统工程。比如药品牵涉到药企、医药公司、经销商、医院、医生等，已经形成利益共同体。破除以药补医，就要打破这个利益共同体，在不减少医院收入的情况下，降低药品的虚高成本，切实缓解看病贵。”

　　国家已确定在公立医院改革中取消药品加成。“当前，取消药品加成已在县级公立医院逐渐推开，但这只是医改破冰的第一步，仅靠简单地取消药品加成，并不能解决问题。”凌锋说。

　　据凌锋介绍，公立医院的收入主要由三部分构成：一是政府投入，这部分只占8%—10%；二是药品加成收入，曾经占到利润的一半以上；三是医疗服务收入。如果砍掉药品加成这部分的收入，由于政府投入显然不可能短期大幅增长，难以弥补这部分削减，那么就必须相应提升医疗服务价格，合理体现医生的价值，而不是靠过度检查、耗材来获取利润。

　　凌锋说，提高医疗服务价格需要改变定价体系和医保付费方式。比如，一个阑尾炎手术平均费用在1万元左右，但医生却拿不到1000元。如果提高医疗服务价格，医保相应变成按病种打包付费，医生的价值可以得到更大程度的体现，而病人的费用不变甚至还会下降。此外，还要配合建立完善多层次的医保结构，以基本医疗保险兜底，发展商业保险，满足多元化需求。

　　翁国星认同凌锋调整医疗服务价格的观点：“一台心脏搭桥手术，需要3位医生、2位护士，政府规定的价格上限是3500元，但实际估算要1.5万元才能保障医生劳务成本。”

　　让医生收入与药品收入完全脱钩

　　推行医药分开、药品招标采购、分级诊疗等配套改革

　　深化医改，需要配套推行医药分开、分级诊疗、降低虚高药价等措施。“仅靠单纯地取消药品加成，并不能解决医药倒置的问题。必须让医药真正分开，让医生的收入阳光化，与药品收入完全脱钩，并从源头上斩断药品招标、采购的利益链，铲除腐败产生的根源。”凌锋说。

　　翁国星认为，破解看病贵，应该通过政府药品采购，降低药品和高质耗材的价格，从源头解决药价虚高问题。当然，也需要我国医药工业奋起直追，加快研制新药，改变药品定价权掌握在少数跨国医药公司手中的现状。

　　建立分级诊疗制度，也是配套改革之一。凌锋说，最关键的是要合理配置人和资金，引导医疗体系建立分级诊疗制度。一方面，加强顶层设计，对各级各类医院的区域布局、功能定位进行规划，区分小、中、大医院不同的职能定位，建立县、乡、村联动的管理体制。基层看小病，开展基本公共卫生服务；大医院做科研，承担大病救治。另一方面，不要再盲目地扩大公立医院规模，应该集中有限的财政资金，在确保公立医院提升办医质量的基础上，向社会资本开放公立医院，发挥市场对医疗资源的配置作用。

　　在分级诊疗体系建设中，还要大力培养基层人才。“这些年国家大力投入，加强基层医疗机构建设，并调整报销比例，希望将患者留在基层医疗机构。但老百姓最在意的还是医生的水平，如果基层仍没有人才，老百姓还是会选择去大医院看病。”凌锋建议，要与医生教育体系联动，培养合格的全科医生，同时提高他们的待遇。

　　“改革存在不少难度，要持续而坚定地深化，才能彻底消除以药补医现象。”王国斌说。