大病医保需应对医疗费用攀升的挑战

　　大病医保需应对医疗费用攀升的挑战

　　——系列评论之九

　　我国政府在养老、医疗等民生改善方面的投入每年都在增加，今年政府工作报告明确表示财政对城乡居民医疗保险的人均补贴额由320元提高到380元，并且还将继续完善医保制度。大病医保从2012年开始在部分省试点，今年将扩大到所有省份。

　　我国95%以上的民众都有了医疗保险，但普通医保的最高报销额度有限，一旦患有严重疾病，家庭仍然不堪重负。推出大病医保的目的是对重大疾病导致的高额进行再次报销或提高报销比例，例如， 两年前江苏大学周绿林教授就对江苏6个城市大病医保实施情况做过调查，高血压、糖尿病、恶性肿瘤放化疗这三种疾病的患病人数最多，依次排在前三位，对这三种疾病的报销比例分别达到71.80%、69.84%和79.17%，15种门诊重大疾病的平均报销水平为71.17%。大病医保切实减轻了患者及其家庭的医疗负担。

　　另一方面，大病医保的运行却面临亏损的压力。由于医保运行具有很强的专业性，绝大多少地区都将大病医保的运行管理委托商业保险公司。即便如此，大病医保仍然是一项政府主办的保险，不能像商业保险那样进行参保资格的核保，基本的缴费和报销政策也是由政府制定，遵循的是“收支平衡、保本微利”的原则。这两年的试点结果表明，保险公司在这项业务上可能都是亏损的。目前各大保险公司积极抢滩大病医保，主要目的还是在于先抢占市场，希望未来能从中寻找市场机会。大病医保人均筹资额40元，预计有10亿人参保，那么总的市场份额就有400亿。

　　有人指出，大病医保的人均筹资额过低，有些地方只有不到20元，要到达规定的报销比例，肯定是要亏损。国务院医改办对大病医保的财务平衡问题有过测算，平均每人每年缴费40元，大病保险可达到实际报销比例50%以上。适当提高筹资额是需要的，但提高筹资额很容易陷入筹资额增加—医疗费用上涨—收支缺口加大——再提高筹资额——费用再上涨这样的恶性循环，而且会加重所有家庭的缴费负担，不是可持续的运营模式。

　　医保会导致医疗费用上涨有其必然性，当然，这其中有合理的成分，原来看不起病的人，有了医疗保险后，可以去看病了。过去面临的是生重病后治不治的问题，现在面临的是能不能治好的问题。保障程度虽然高了，但不能排除其中有部分是不必要的费用，例如有研究对我国脑梗死137例病人治疗方案进行分析，发现不必要的药品总费用达到医疗支出的12%。

　　控制医疗费用关键还依赖于的综合改革，政府报告中同时指出，“全面推开县级公立医院综合改革，在100个地级以上城市进行公立医院改革试点，破除以药补医，降低虚高药价，合理调整医疗服务价格，通过医保支付等方式平衡费用，努力减轻群众负担。”我们期待今后能理顺药品和医疗服务的定价体系，改革医保支付方式，通过有效控制医疗费用保障大病医保可持续运行。

　　另一值得重视的问题是，对患者方面的约束也是大病医保设计中需要完善的地方。目前大家对如何改革医院和药品定价讨论的比较多，都认为患者是中的弱势群体，因而都不愿去强调如何约束患者行为。

　　但实际上，这是不可回避的问题。当有了医疗保险之后，尤其是在医保报销比例比较高的情况下，病人对医疗费用变得不敏感，无论是否需要，对昂贵的药品和治疗方案的需求都大幅增加。要分清楚合理和不合理的治疗不但非常困难，而且容易引发医保和消费者（患者或家属）的冲突。而且，很多情况下，医疗费用越高，报销比例也越高，这种安排进一步助长了人们选择高费用的治疗方案，是医保支出大幅上涨的主要原因之一。一方面希望减轻医疗负担，另一方面又会鼓励过度消费，这是大病医保面临的困境，还有待通过设计更为精细化的保险报销规则缓解这一矛盾。（作者：封进 复旦大学经济学院教授）