2016，这些医保大事你知道多少？
制图 肖婕妤
东方IC供图
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编者按：众所周知，包括基本医疗保险、大病保险、医疗困难救助等在内的多层次医疗保障体系为国民健康提供了有力保障。随着我国人口老龄化程度的不断加剧，医保基金也将面临更大压力。目前的医保制度发展需要思考筹资与待遇水平的关系，不仅要考虑保障水平的高低，还要考虑保障水平的适度。
在即将过去的2016年里，在我国的医保领域发生了不少大事，从整合城乡居民医保、看病不分城里乡下，到长期护理险制度试点、挑起人口老龄化重担，再到医保全国联网、跨省异地就医直接结算转入落实阶段，这些政策的出台落地，都与职工和居民的医保权益密切相关。因此，我们特别将2016年的医保大事进行了梳理，希望对您了解自己的医保权益有所帮助。也期待未来的看病更方便，报销更顺畅。
整合城乡居民医保——看病不再分城里乡下
政策要点：看病再不分城里和乡下
2016年1月，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。《意见》的关注点主要有两个，首先是城乡统一，其次就是适当提高个人缴费比重。
覆盖人群：主要针对城镇无业人员和农村居民
根据《意见》，城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。
具体来说，这次要统一的城镇居民医保和新农合，前者是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。
实际上，城镇居民医保的筹资和职工医保也所有不同，城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上政府给予适当补贴；因此其享受的待遇也较职工医保要低。因此本次医保新政覆盖的人群主要就是城镇无工作人群和农村居民。
如何筹资：提高城乡居民医保个人缴费比例
《意见》指出，将坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重，以减少财政支出压力。
谁将受益：现有保障水平低的人群有望得到提高
《意见》指出将统一保障待遇，稳定住院保障水平。政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2～3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。对于医保城乡差别较大的地区，现有保障水平较低的人群有望提升保障水平。
长期护理险制度试点——解决失能老人护理难题
啥是护理险？为失能人员护理照料提供保障
2016年6月，人社部办公厅发布 《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，将利用1～2年试点时间，探索建立以社会互助共济方式筹集资金，为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度，首批试点城市共15个。
《意见》规定，试点阶段，可通过优化职工医保统账结构、划转职工医保统筹基金结余、调剂职工医保费率等途径筹集资金，并逐步建立多渠道、动态筹资机制。对符合规定的长期护理费用，长期护理保险基金支付水平总体控制在70%左右。
为什么要买？缓解家庭照料压力，避免老年人长期住院
我国在2000年就已进入老龄化社会，长期护理已经成为经济社会发展亟待解决的一个社会性难题。
一方面，长期护理的社会需求旺盛。截至2015年，我国65岁以上人口达1.44亿，占总人口的10.5%。保守估计，目前需要长期护理的失能老年人超过4000万人。另一方面，家庭护理功能弱化，长期护理跟不上。人口老龄化的进程与城镇化加速、家庭结构小型化、空巢化相伴随，“421”甚至是“842”的三代家庭人口结构模式，使年轻人无论时间还是精力都无法有效承担家庭照护责任。
同时， 由于长期护理保障不足，不少老人在需要护理时选择长期住院，导致医疗资源浪费。
费用从哪出？试点阶段医保承担，未来个人企业适当缴费
在试点起步阶段，由医保基金结存来承担部分筹资责任，不增加企业和个人负担。长远看，个人和企业将适当缴费。
目前的地方探索中，筹资水平基本上相当于职工医保缴费基数的1%以内，据有的试点城市测算，一人一年约缴费100元。具体待遇支付方式和给付标准，要根据护理等级和服务提供方式的不同，制定差别化的支付政策。
随着老龄人口的增加，长期护理保险的资金压力将非常大。一是要努力实现全民覆盖。二是明确社保基金不能大包大揽，要低水平、小范围起步，再视情况逐步推开。三是创新管理运行机制，引入商业保险机构和社会组织等社会力量参与经办服务。四是建立多层次保障的目标体系，一些高端需求由商业保险做补充，同时政府兜底的部分也将继续存在。
发展难点在哪？专业人员匮乏，服务尚待规范
以4000万失能老人为基数测算，按照3∶1的护理服务配置，护理人员需要近1000万。当前，服务提供体系建设严重滞后，包括机构、项目、标准和评价机制等在内的长期护理服务提供还没有自成系统。护理机构管理办法、质量评价体系、服务规范等均有待健全。
以护理等级分级制度为例，卫生部门的标准以身体健康水平为基准判断能否进护理院，民政的标准以生活照料水平为基准判断能否进养老院，存在着差异。
护理服务人员队伍匮乏。养老护理人员持证上岗的不到10%，绝大部分养老机构护理员集中在40岁～50岁年龄段，学历大多在初中以下，且多数来自农村。
跨省异地就医直接结算——上哪儿看病在哪儿报销
政策要点：异地就医结算转入落实阶段
12月，人社部、财政部发布《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》，明确2016年底基本实现全国联网，启动跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算工作。2017年开始逐步解决跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算，年底扩大到符合转诊规定人员的异地就医住院医疗费用直接结算。结合本地户籍和居住证制度改革，逐步将异地长期居住人员和常驻异地工作人员纳入异地就医住院医疗费用直接结算覆盖范围。随着国家异地就医结算系统上线，跨省异地就医直接结算工作正式转入落实阶段。
实施步骤：先省内后跨省、先住院后门诊
今后，参保人员只需支付按规定由个人承担的住院医疗费用，其他费用由就医地经办机构与定点医疗机构按协议约定审核后支付。坚持先省内后跨省、先住院后门诊、先异地安置后转诊转院、先基本医保后补充保险，结合各地信息系统建设实际情况，优先联通异地就医集中的地区，稳步全面推进直接结算工作；坚持与整合城乡医疗保险制度相结合，与分级诊疗制度的推进相结合，建立合理的转诊就医机制，引导参保人员有序就医。
待遇差异：执行就医地支付范围和有关规定
各地医保待遇有差异怎么办？依据《通知》，跨省异地就医原则上执行就医地支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准）。基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额原则上执行参保地政策。
报销流程：异地就医备案人员动态管理
《通知》明确：转出方面，参保人员跨省异地就医前，应到参保地经办机构进行登记。参保地经办机构应根据本地规定为参保人员办理异地就医备案手续，建立异地就医备案人员库并实现动态管理。参保地经办机构将异地就医人员信息上报至人力资源社会保障部社会保险经办机构，形成全国异地就医备案人员库，供就医地获取信息。
在结算方面，参保人员异地就医出院结算时，就医地经办机构根据全国统一的大类费用清单，将异地就医人员住院医疗费用等信息经国家异地就医结算系统实时传送至参保地经办机构，参保地经办机构根据大类费用按照当地规定进行计算。